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訪問リハビリテーションを考える。何も知らずに働いていたら危険!!

訪問リハビリテーションを考える。何も知らずに働いていたら危険!!

こんにちは、すきマッチです。

 

ポイント

1. 訪問リハビリテーションと訪問看護からのリハビリ、働き方や業務内容の違いは?

2. 訪問リハビリテーションっていったい国から何を求められている事業(サービス)なの?

 

この記事では、私の考える訪問リハビリテーションに対する考えを述べていきます。

 

現在、訪問リハビリテーションもしくは訪問看護ステーションで働いている方、今後働く予定の方、興味がある方は、今後この分野で働くうえでキャリアの参考にしていただければ幸いです。※以下使っている資料は『社保審‐介護給付費分科会第140回』を参考にさせて頂きました。

 

上記の質問への答えは、ズバリ!

 

ポイント

1. 訪問リハビリテーションは医者との連携が重要、訪問看護からのリハビリは看護師との連携を重視し看護師の代理としてリハビリを提供する。

2. 訪問リハビリテーションの役割は、ご利用者の退院後の集中的なリハビリと社会参加への移行。 重度者(要介護3,4,5)を、自宅から通所型サービスへ。

 

では、具体的に順を追って説明していきます。

 

訪問リハビリテーションと訪問看護ステーション、働き方や業務内容の違いは?

定義からお伝えしていきます。

 

訪問リハビリテーションの定義:

訪問リハビリテーションの定義は、

 

メモ

『居宅要介護者について、その者の居宅において、その心身の機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助けるために行われる理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーション』

 

となっています。

 

訪問看護からのリハビリ(訪問看護Ⅰ5)の定義

次に訪問看護の定義です。

 

メモ

利用者に実施した看護(看護業務の一環としてのリハビリテーションを含む)の情報を看護職員と理学療法士等が共有するとともに、訪問看護計画書及び訪問看護報告書について、連携して作成すること。

訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成にあたり、訪問看護サービスの利用開始時や利用者の状態の変化等に合わせた定期的な看護職員による訪問により、利用者の状態について適切に評価を行うとともに、理学療法士等による訪問看護はその訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心とした場合に、看護職員の代わりにさせる訪問であること等を利用者等に説明し、同意を得ることとする。また同意を得たことを記録に残すこと。

看護職員が少なくとも概ね3ヶ月に1回提訴は訪問し、利用者の状態を適切に評価すること。

 

違いがお分かりでしょうか。

 

訪問看護ステーションはあくまで訪問看護です。

 

次に、加算の内容を比べてみましょう。

 

訪問リハビリテーションの加算

訪問リハビリテーションの加算は下記の3つです。【※2021年度介護保険改正前】

 

メモ

1. 短期集中加算:認定日または退院日(退所日)から3か月以内に算定可能

2. リハビリテーションマネジメント加算Ⅰ、Ⅱ:適宜適切でより効果の高いリハビリテーションを実現する為に、リハビリテーション計画書の充実や計画の策定と活用などのプロセス管理の充実、介護支援専門員や他のサービス事業所を交えた「リハビリテーション会議」の実施と情報共有の仕組みを評価する。

3. 社会参加支援加算:通所・訪問リハビリテーションの利用によりADL・IADLが向上し、社会参加に資する取組に移行するなど、質の高いリハビリテーションを提供する事業所の体制を評価する。

※「社会参加に資する取組」とは、指定通所介護、指定通所リハビリテーションなどへ移行すること。

 

訪問看護の加算

訪問看護からのリハビリの加算は下記の2つです。【※2021年度介護保険改正前】

 

1. 初回加算

  • 新規に訪問看護計画を作成した利用者に対して、訪問看護を提供した場合に算定する。
  • 初回の訪問看護を行った月に算定する。
  • 退院時共同加算を算定する場合は、算定できない。

 

2.退院時共同指導加算

  • 病院、診療所又は介護老人保健施設に入院中もしくは入所中の者に対して、主治医等と連繋して在宅生活における必要な指導を行い、その内容を文章により提供した場合に算定する。
  • 退院又は退院後の初回の訪問看護の際に、1回(特別な管理を要する者である場合は2回)に限り算定できる。
  • 医療保険において算定する場合や初回加算を算定する場合は、算定できない。

加算の内容を比べてもわかりますよね。

 

セラピストが訪問しご利用者にリハビリを提供するという同じ業務ですが、これだけを見ても明らかにセラピストに求められているものが違うことがわかります。

 

2021年度の介護保険制度改定では訪問リハビリテーションと訪問看護からのリハビリの違いがより顕著にされました。

 

最新の情報に興味がある方はこちらのブログ記事をご覧ください。

 

2021年度介護保険改正による訪問リハビリテーションの内容【これだけ見ればOK】

2021年度介護保険改正による訪問リハビリテーションの内容【これだけ見ればOK】
参考2021年度介護保険改正による訪問リハビリテーションの内容【これだけ見ればOK】

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続きを見る

 

訪問リハビリテーションの役割

退院後、早期の訪問リハビリテーションの必要性

下記は厚労省からの資料を抜粋したものです。

 

メモ

「退院・退所直後の機能低下を防止するためには、退院後できるだけ早期に訪問・通所リハビリテーションを導入することが効果的である。

介護保険でリハビリテーションを実施するためには、ケアプランを立案する必要があるが、その為の諸手続きなどでサービスの実施までタイムラグが出てしまう点は、課題となっている。

介護支援専門員や訪問看護ステーション職員の退院前訪問は介護報酬上の評価対象である一方、訪問・通所リハビリテーション職員の場合は評価対象となっていない。

しかし、入院中に訪問・通所リハビリテーション職員が病院に出向き、直接情報交換を行うことは、早期にリハビリテーションを導入するためには効果的な取り組みであると考えられる」

 

退院後、早期の訪問リハビリテーションの必要性が重視されています。

 

加算から読み取る

加算から厚労省の考えを読み取ることができます。加算というのは厚労省が力を入れてほしいところ!

 

厚労省は、どんどん算定していってほしいと思っています。

 

過去を見ると、厚労省が「より必要だ」と思っている加算は単位数があがっていき、その分基本単位の引き下げが行われてきました。

 

加算の内容をしっかり考え、しっかり算定しなければ収益につながりません。

 

上記のように訪問リハビリテーションには短期集中加算、リハビリテーションマネジメント加算Ⅰ、Ⅱ、社会参加支援加算がありました。

 

加算内容を読み取るとこういうことになります。

 

「退院直後の3か月間、集中的にリハビリをしてください、しっかり他部門と会議をし連携を取ってください、そしてデイケアやデイサービスなどにつなげてださい」

 

しかし実際はというとなかなか厚労省の思うようにはいっていません。

 

次のグラフは、サービスの移行状況です。

 

こちらをご覧ください。

 

まだまだ十分に通所系サービスに移行できているとはいえませんよね。

 

次のグラフは訪問リハビリテーションの利用期間です

 

こちらもご覧ください。

 

180日以上の方が67%もいます。

 

厚労省が言うような理想の訪問リハビリはなかなか実現できていないのがよくわかるかと思います。

 

「訪問リハビリテーションの対象者」から読み取る

次に、「訪問リハビリテーションの対象者」から考えます。

 

訪問リハビリテーションの対象者について以下をお読みください。

 

メモ

「通院が困難な者」に対して、理学療法士などが計画的な医学管理を行っている医師の指示に基づき、指定訪問リハビリテーションを行った場合に算定する。

「通院が困難な者」とは:

訪問リハビリテーション費は「通院が困難な利用者」に対して給付することとされているが、通所リハビリテーションのみでは、家屋内におけるADLの自立が困難である場合の家屋状況の確認を含めた訪問リハビリテーションの提供など、ケアマネジメントの結果、必要と判断された場合は訪問リハビリテーション費を算定できるものである。「通院が困難な利用者」の趣旨は、通院により、同様のサービスが担保されるのであれば、通所系サービスを優先すべきということである。

 

まとめると「通院が出来る方、通所系サービスにいける方は訪リハではなくそちらを優先するように」、逆にそれらに行けない方に対して訪リハを提供するべきと解釈できます。

 

しかし、現実の状態は違います。

 

次のグラフは訪問リハビリテーションの介護度別受給者数です。

 

こちらをご覧ください。

訪問リハビリテーションの受給者数は、平成28年の段階で、要支援1,2と要介護1が占める割合は30%もあります。

 

平成19年と比較すると要支援Ⅰは3.6倍に増え、要支援Ⅱは3.4倍、要介護1は2.8倍と増えています。その点要介護3,4,5は2倍弱の増加です。

 

次に「障害高齢者の日常生活自立度」で利用者数を比較した際は、

 

【自立、J1、J2】で18.9%を占めており、【自立、J1、J2、A1、A2】が64%を占めています。

 

グラフ等で分かるように、要介護度が軽度の方への訪問が多いですよね。

 

『通院が困難な利用者』が対象であるこが求められていますが、実際はそうではないことがわかります。

 

おわりに

現在、訪問で理学療法をされている方でしたら「当たり前のこと」と思われたかもしれませんが、知らずに働かれていた方は危機感が生じたのではないでしょうか。

 

今後、おそらく厚労省はより厳しくテコ入れをしていくことが予想できます。

 

厚労省がやってほしい訪問リハビリテーションを読み取り、しっかり加算を申請して制度に則ったリハビリをしていきたいですよね。

 

最後に下のグラフをご覧ください。

 

訪問リハビリテーションは、1回あたり20分以上、1週間に6回が限度です。

 

1日1時間の訪問なら週2回まで、1日40分の訪問なら週3回までです。

 

限られた時間の中で「関節可動域訓練、筋緊張緩和訓練、痛みの緩和訓練」としハンドオン(徒手療法)に多く時間を割くことは本当に必要なリハビリだと言えるでしょうか。

 

私は訪問を専門とするセラピストが増える中で、そのようなセラピストも増えるのではないかと危機感を感じております。

 

それでは最後まで読んでいただきありがとうございました。

 

これまでの資料は厚労省からの抜粋です。

 

興味のある方はこちらにのせておきますので参考にしてください。

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