こんにちは、すきマッチです。
介護施設の必須研修の1つである【緊急時もしくは事故の対応に関する研修】の資料を公開します。
今回は、【事故の再発防止策は「注意する」では不十分】という内容です。
かなり具体的に作っていますので、そのまま事業所内研修の資料としてこのまま使っていただいても結構です。
このサイトでは介護施設の必須研修の資料を無料で公開しています。
もし興味のある方はこちらからご覧ください。毎年できていますか？介護施設の法定研修一覧【これで処遇改善加算の算定はOK】
それでは早速見ていきましょう。
目次
事例紹介
僕の働く施設で、実際に生じた事例です。
左片麻痺で右手杖歩行（軽度介助必要）のNさん。75歳、体重は90㎏の男性で週に3回、デイサービスを利用されている人です。
その日は、実務者研修のMさんが、送迎者から降車後、ガレージから施設内への歩行介助にあたりました。
Nさんは普段、杖歩行で歩かれますが、自宅ではよく膝折れが生じて転倒されています。
その日は、降車後の歩き始めの1歩目で膝折れが生じました。
「ガクッ」と膝折れが生じて、すぐにMさんが手を出しましたが間に合わず、Nさんはそのまま床へ転倒してしまいました。
Nさんは左膝と左肘を擦りむき、腰を打ってしまいました。
リーダーはMさんに「事故報告書を書いておいてください」と伝え、Mさんは「わかりました」と返事をしました。
後日、リーダーが事故報告書を確認すると「今後は注意します」とだけ記載されていました。
リーダーはMさんに『「今後は注意します」だけではなく、しっかり原因を分析してほしい』と伝えるも、「どうのように分析すればよいかわかりません」との返答が来ました。
あなたの働く事業所でも同じような経験はありませんか。
事故原因の分析方法
「しっかり原因を分析して」と伝えても、その方法を教えていなければ、分析のしようがありません。
事故の原因分析には、以下の3つの方法がります。
ポイント
- 利用者側の原因
- 介護者側の原因
- 環境の原因
それぞれを事例に合わせて、具体的に見ていきましょう。
利用者側 の原因
なぜNさんの膝折れが生じたのか
- 体調が悪かったのでは
- 寝不足などではなかったのか
- 降車直後で足がこわばっていたのでは
介護職側の原因
なぜNさんがバランスを崩したときに、支えられなかったのか
- Mさんの立ち位置が悪かったのでは
- 介助の手の位置は正しかったのか
- Nさんとの距離は適切だったか
介護環境の原因
設備や用具、床の状態などなどに不備・不具合はなかったのか
- ガレージの床の状態は、砂利など歩きにくくなかったか
- 靴や装具はしっかり装着できていたか
- ズボンやパンツがずれて、歩きにくい状態ではなかったか
事故原因の分析はみんなで考える
そして「事故報告書を書いておいてください」とお願いする前に、スタッフ皆で原因分析を考えましょう。
このように事故にはたくさんの原因があり種類もあるので、当事者一人ですべて考えるのは難しいです。
経験豊富なスタッフからの視点や管理職からの視点などがあれば、より具体的で現実的な原因分析ができます。
また、スタッフ皆がこの事故を教訓として意識することで、再発防止の効果もあります。
原因を洗い出す際は、事故を起こした職員本人だけでなく、事故カンファレンスを開いてみんなで意見を出し合うと、再発防止だけでなくスタッフ間の連携など色々な相乗効果を生み出すことができます。
再発防止対策
原因分析が終わったら防止対策の検討です。
防止対策にも以下の3種類の方法があります。
ポイント
- 未然防止策：事故原因を取り除くことで事故の発生を未然に防止する対策
- 直前防止策：事故が発生する場面で職員の手で事故を阻止する対策
- 損害軽減策：事故が起きてもケガをさせない（軽減す））対策
本事例では【未然防止策】から再発防止対策を検討してみます。
「利用者側の原因」に対する再発防止策
まずは「利用者側の原因」を例に挙げます。
Nさんは寝不足なことが多い人です。
妻が重度の介護者であるため、夜中まで家事をしています。
本人も片麻痺がある状態なので、動作がゆっくりで夜中までかかってしまうそうです。
事前にお迎えに行った送迎者が「今日は寝不足はないですか？」と伺ってみたり、あくびをしていないか様子を観察したりして、それを誘導スタッフに申し送ることで未然に防止することができたかもしれません。
「介護者側の原因」に対する再発防止策
次に「介護者側の原因」について挙げます。
Nさんは90㎏と大柄です。
そして「自宅ではよく膝折れが生じている」、「麻痺がある場合は初動に力が入りずらい」情報や知識があれば、降車時に介護者はかなりNさんに密着して介助をするはずです。
Mさんはそのような情報や知識があったのか確認し、なければ今後どのように共有してか議論する必要があります。
以上のように、職場でみんなの知恵を出し合い、事故原因をきちんと分析すれば、具体的で有効な再発防止対策を検討することができます。
「三人寄れば文殊の知恵」ですから、防止策もスタッフみんなで集まって検討してください。
おわりに
いかがだったでしょうか。
事故が起こったら「ミスが事故原因」、「意識をしましょう」などで片付けてはいけません。
必ず原因があり、そして事故原因は一つではありません。
スタッフ皆で知恵を出し合ってたくさん洗い出す、そして再発防止対策を考えることで事故は減ります。
より良いサービスを提供していくためにも、今回お伝えした方法を試してみてはいかがでしょうか。
介護事業所の法定研修
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